пт, 29 март
10:40
Астрахань
+7 °С, ясно

СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн рублейНовость

10 июня 2018, 11:30

На вопросы журналиста отвечала директор Астраханского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Татьяна Юрьевна Шабалина.

– Татьяна Юрьевна, хочется конкретизировать, в каких случаях лучше обращаться в свою страховую, а в каких – в территориальный фонд страхования? Проще говоря, где быстрее будет результат?

– В случае возникновения спорной ситуации при оказании медицинской помощи пациенту нужно обращаться в страховую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Многие вопросы решаются сразу же, для более сложных ситуаций, когда проводятся экспертные мероприятия, может понадобиться до 30 календарных дней, а в исключительных случаях – 60 дней.

Посмотрите внимательно на свой полис ОМС. Именно на нём указано наименование и контактная информация страховой компании для обращений.

Хочется заострить внимание на том, что страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приёма участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста – 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как КТ и МРТ, а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.

– Как оформляется жалоба в страховую компанию? Есть ли какая-то форма заявления? Какие документы нужно приложить?  

– Если у застрахованного возникли вопросы относительно качества и сроков оказания медицинской помощи или у него требуют оплату услуг по ОМС, нужно обращаться в страховую компанию. Официальную жалобу в письменном виде можно оформить в одном из офисов компании или на сайте страховой организации. Для возможности дальнейшего предметного рассмотрения жалобы гражданам рекомендуется сохранять чеки за оплаченные услуги, договоры, выписки, квитанции, талоны и иные документы, подтверждающие взимание денежных средств или иные возможные нарушения прав застрахованных.

                                     
– Что дальше происходит с жалобой, как её рассматривают? В каких случаях проводится проверка с выездом на место?

– Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Все обращения рассматриваются квалифицированными специалистами страховой компании – страховыми представителями (врачами-экспертами) и юристами.

– В каких случаях для поликлиники предусмотрен штраф?

– Если жалоба поступила от застрахованного лица или его законного представителя, страховая медицинская организация (СМО) производит экспертизу оказанной услуги в медицинской организации. Если в ходе экспертизы устанавливаются нарушения прав граждан, страховая компания может применить штрафные санкции в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг (не перечислить денежные средства в медорганизацию). Денежные средства от штрафных санкций через Территориальные фонды ОМС направляются на профессиональную подготовку врачей медицинских организаций и приобретение необходимого оборудования с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Также к медорганизации могут быть предъявлены судебные иски с требованием возмещения ущерба, причинённого застрахованным.
– Вот один из многочисленных примеров оказания реальной помощи застрахованному лицу со стороны СМО. Наша застрахованная из Москвы находилась на лечении в медицинской организации в связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием металлоконструкции. Данная конструкция была приобретена застрахованной за счёт собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена бесплатно, женщине стало известно по результатам проведённой страховыми представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты оказали необходимую помощь для защиты прав застрахованной в судебном порядке. В итоге были взысканы денежные средства за приобретение металлоконструкции в размере 270 тыс. руб., также за вынужденную оплату медицинских услуг – 280 тыс. рублей, помимо этого застрахованной была выплачена компенсация морального вреда в размере 300 тыс. руб.

Ещё один пример. Юристы СОГАЗ-Мед помогали застрахованной в подготовке искового заявления, у которой во время проведения операции кесарева сечения в результате несвоевременных действий врачебного персонала умер ребёнок. Врачи-эксперты качества СОГАЗ-Мед выявили дефекты при оказании медицинской помощи. В результате судом было принято решение о взыскании с медицинской организации в пользу застрахованной суммы в размере 2 млн руб.

К сожалению, в некоторых случаях вернуть здоровье пострадавшему практически невозможно, но надо продолжать отстаивать свои права.

Только в 2017 году СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн рублей. При поддержке страховых представителей и юристов нашей страховой компании в 2017 году в досудебном порядке было удовлетворено 99 % обоснованных жалоб застрахованных. И сумма возмещений в их пользу со стороны медорганизаций составила более 2,5 млн рублей. При активной юридической поддержке специалистов нашей компании в 2017 году в 61 % случаев, рассмотренных в судебном порядке, предъявленные застрахованными к медицинским организациям иски были удовлетворены, и сумма возмещения составила более 19 млн рублей. Таким образом, общая сумма возмещений, полученная застрахованными СОГАЗ-Мед при поддержке компании за 2017 год в судебном и досудебном порядке, составила более 21,5 млн рублей.